临床血液检验人之成长15
主编：
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张丽霞和王宏，南京医院，医院医学检验学部
总审：
张建富，南京医院，医院血液科实验室
秘书：
张姝，医院，独墅湖院区检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
病史简介
今日案例患者情况如下：女，31岁，贫血一年余，甲状腺乳头癌术后，慢性胃炎。血常规仪器结果如下图
散点图及外周血血细胞形态
以下为外周血涂片，第一张图为低倍镜，其余为油镜。请问为各种细胞，考虑各种疾病？
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老师们的讨论
高晓鹏-医院：
年轻女性患者，甲状腺乳头癌术后病史，这个癌还比较好，切了基本就没有啥的。慢性胃炎往往饮食消化吸收不良。外周血常规提示小细胞低色素性贫血，白细胞偏低，血小板正常。血片可见：红细胞大小不均，以小为主，部分中央苍白区明显扩大如环形，泪滴红、小红细胞可见，血小板小堆聚集。形态考虑缺铁性贫血。结合铁蛋白、转铁蛋白及结合力等检查。
何勇-医院：
今日血常规个人思路：年轻女性患者，有甲状腺乳头癌病史。外周血提示小细胞低色素性贫血，红细胞直方图峰值左移，血小板直方图有翘尾，线条有波折，提示红细胞体积小，血小板有聚集。镜下可见：红细胞大小不均，以小为主，部分成熟红淡染，中央苍白区明显扩大，可见椭圆红、泪滴红、小红细胞，可见血小板小堆聚集。形态考虑缺铁性贫血可能。因患者为年轻女生、又有慢性胃炎，可能存在缺铁因素，当然因慢性胃炎也可能引起叶酸、B12的吸收不良，同时导致体内叶酸、B12缺乏。特别是患者有癌病史，一定要注意是否复发或转移，因为恶性肿瘤细胞常可影响红细胞对铁的吸收与利用，导致人身缺铁，引起贫血。临床应高度重视，积极查找患者贫血（或缺铁）原因，排除恶性肿瘤引起可能。建议行甲状腺B超，骨髓穿刺细胞学，铁代谢，叶酸，B12，甲状腺激素、抗体等相关检查。
李国英-医院：
今日病例，中年女性，有甲状腺癌及慢性胃炎史，发现贫血一年余，病程长。血常规wbc减低，中度贫血，PLT正常，外周血片:wbc减低，粒细胞颗粒增多，成熟红细胞大小不一部分有中心淡染区扩大，有泪滴红棒状等红细胞异型性。?建议仔细望问诊:如生活习惯精神行为异常等，同时做贫血相关指标，查找贫血原因，以及女性肿瘤标志物看有无恶性病;再完善肝胆脾胰彩超看有无肝脾肿大,复查血常规仍异常建议骨穿，以排除mds及MF的可能。静等老师们解答！
汪平帮-医院：
诊断：1、小细胞低色素性贫血2、缺铁性贫血3、慢性贫血3、胃炎、胃溃疡、甲状腺乳头状癌转移性胃癌4、妇科疾病引起的贫血其他检查：1、复查血常规2、检查相关肿瘤标志物3、胃镜检查、B超检查含甲状腺B超、CT检查，并要时行病理检查4、血清铁、总铁结合率、铁饱和度、网织红细胞等相关贫血指标检查5、补充妇科相关检查
郑潇寒-医院：
本次案例，年轻女性，有贫血和慢性胃炎，甲状腺乳头癌术后，据我所知这类甲状腺癌恶性程度较低。血常规示小细胞低色素性贫血，WDF和WNR散点图均无明显异常，因有“不典型淋巴细胞”的报警，镜检的时候还是要注意下，血小板直方图不太规则，也要注意。镜检，给出的图片中应该没有异常的白细胞；血小板有聚集，不过计数是，可不处理；红细胞大小不均，中央淡染区扩大的小红细胞明显增多，也有些泪滴形红细胞，不过无论从低倍镜还是油镜下看，都有些红细胞似缗钱状排列，需要寻找原因。我的想法：小细胞低色素性贫血可见于缺铁性贫血，慢性病性贫血，血红蛋白病（如地中海贫血），铁粒幼细胞贫血等。因红细胞无明显双相性，暂不考虑铁粒幼细胞贫血；其他的都需要考虑，建议查铁代谢，感染/炎症指标，各类球蛋白，肿瘤标志物，甲状腺功能等，也要考虑影像学检查，如胃镜/甲状腺B超等。
专家点评
张丽霞老师：
本次案例分析如下：
1、诊断：缺铁性贫血
2、血常规特点：贫血，MCV、MCH和MCHC减低，RDW升高，网织红细胞血红蛋白（RET-He）减低22.7pg（30.2-35.6）；外周血细胞形态：小细胞低色素红细胞（2+），另可见椭圆红等异形红细胞。
3、红细胞直方图左移，血小板受小红细胞影响，有翘尾，应注意计数结果（本例为光学法）
4、结合临床，考虑缺铁性贫血，建议进一步完善铁代谢等项目检测。
5、血清铁：3.8umol/L（10.7-32.2），铁蛋白3.70ng/mL（23.9-.2）。该患者慢性胃炎，另可能存在甲状腺功能不全导致胃酸缺乏，从而引起铁吸收障碍。
6、血清铁蛋白为铁储存状态可靠和敏感指标，与骨髓铁染色具有良好相关性，但需排除肝脏疾病、感染、炎症和肿瘤等，其为急性时相反应蛋白，特异性较差，可结合高敏C反应蛋白判断。网织红细胞血红蛋白作为某些血液分析仪可提供参数，可作为铁利用状态的评价指标。其余铁代谢相关检测项目及与其他小细胞贫血鉴别诊断不再赘述。
王蓉老师：
本次病例为缺铁性贫血贫血患者外周血涂片结果。分析如下：1.青年女性，贫血，小细胞低色素性。外周血涂片示红细胞大小不等，部分中心浅染区扩大。粒系细胞分类及比例大致正常，血小板数量和形态也大致正常。缺铁性贫血患者铁代谢检查表现为血清铁蛋白、血清铁、总转铁蛋白饱和度减低，而总铁结合力增高。骨髓检查示骨髓可染铁减低或消失。2.缺铁性贫血可以出现在各年龄段，男性女性均可。如果是生长期的儿童，大部分原因是由于生长发育过速，对铁的需求量过大引起。如果育龄期女性，大部分是由于生理性丢失过多铁引起。3.需要引起重视的是儿童，尤其是男童长期小细胞低色素性贫血，一定要做铁染色及铁蛋白排除铁粒幼细胞性贫血。此时患者不但不缺铁，反而铁过载，主要是发病机制是铁利用障碍。4.另外如果是绝经期女性，或各年龄段男性出现贫血，一定要积极排查引起贫血的原因，排查消化泌尿系统出血或者恶性肿瘤的可能。5.当然，小细胞低色素性贫血若是铁代谢没有问题就需要进行血红蛋白电泳、珠蛋白DNA分析等检查鉴别是否是珠蛋白合成障碍性贫血。
张建富老师评析
张丽霞和王蓉主任已做了比较详尽的分析和点评。
我仅就以下几点作简要说明:如何正确阅读外周血常规检查单？今天仅讲红系。1.红细胞总数如何？是减低？还是增高？这里仅讲减低，不讲增高，增高是另外一个话题。2.红细胞总数减低，再看血红蛋白含量，假如不知红细胞参数，根据这两个数值能否判断该患者贫血的性质呢？可以，那怎么判断呢？计算公式：红细胞总数×33(常数)＝血红蛋白(计算值)。假如计算值＞机器实际测定值(患者的实血红蛋白含量)，该患者为缺铁性贫血。假如计算值＜机器实际测定值，那就可能是巨幼红细胞性贫血。3.血红蛋白减低，低于正常值下限，即为贫血。此时你应马上想该患者贫血程度如何？是轻度贫血？Hb＜g/L，≥90g/L。是中度贫血？Hb＜90g/L，≥60g/L，是重度贫血？Hb≥30g/L，＜60g/L。是极重度贫血？Hb＜30g/L，重度以上贫血临床应立即干预，中度贫血以下贫血没必要马上临床干预，待查明病因后治疗。4.看红系，不能只看红细胞总数和血红蛋白含量，应全面去看每一个参数，即MCV、MCH、MCHC和RDW数值，根据红细胞参数简单和大概判断贫血性质，比如患者是正细胞正色素贫血？还是小细胞低色素贫血？还是大细胞性贫血等。好，该患者的外周血常规示小细胞低色素贫血。5.小细胞低色素贫血可能的病因是？缺铁性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和还是珠蛋白合成障碍性贫血等。当然临床常见缺铁性贫血。6.缺铁性贫血分为三个阶段，即贮存铁缺乏阶段，缺铁性红细胞生成阶段和缺铁性贫血阶段。7.诊断缺铁性贫血的特异性和敏感性指标是？是铁蛋白，即SF。为何是SF呢？因SF是贮存铁一个主要形式，能准确反应贮存铁，缺铁性贫血是贮存铁消耗殆尽得不到有效补充而引起的贫血。因此是SF，千万不要说是SI。8.儿童缺铁性贫血尤为重要，铁不仅是合成血红蛋白的物质，铁离子还是人体很多酶的辅酶。儿童缺铁，可以影响儿童的生长发育，智力发育？比如儿童身材矮小，智力低下，注意力不集中等，还可以引起异食癖。本来孩子可以考上北大清华，最后因缺铁性贫血考了个大专或根本没能参加高考，你怨谁！其他方面张丽霞和王蓉主任都讲到了，这里就不再赘述！
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